Minggu, 08 April 2012

Resume Asuhan Keperawatan


RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GADAR
Pada Ny W dengan CVA
Di IGD RSUD Dr MOEWARDI SURAKARTA




Disusun Oleh :
Riyana Apri Wulandari
Lukman Novia Hakim
Ika Nurdiyanti
Yoyok Sutriyono


AKADEMI KEPERAWATAN PPNI
SURAKARTA
2011

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. W
Dengan CVA di Ruang IGD RSDM


  1. PENGKAJIAN

  1. Tanggal Pengkajian     : 26 Oktober 2011
No CM                        : 01092693
Diagnosa Medis          : Penurunan kesadaran , CVA

  1. Identitas Klien
Nama Klien                 : Ny W
Umur                           : 79 tahun
Jenis Kelamin              : Perempuan
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SD
Pekerjaan                     : -
Alamat                                    : Banjarsari , Surakarta


  1. RIWAYAT PENYAKIT

  1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
  1. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari SMRS pasien tidak bisa tidur, oleh keluarga diberi obat tidur beli di warung. Setelah minunm obat itu pasien bisa tidur dan sempat bangun, tetapi pasien mendadak tidak sadar, oleh keluarga dikira pasien tidur, saat dibangunkan tak ada respon, lalu langsung dibawa ke IGD RSDM.


  1. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tak pernah cek tekanan darah, pernah cek gula darah 1 minggu yang lalu hasilnya 190mg/dl. Pasien belum pernah mondok / di rawat di RS. 3 bulan yang lalau pasien mengeluh sakit pada tangan kirinya, oleh keluarga diperiksakan ke dokter, dokter mengatakan pasien sakit herpes dan menyerang tulangnya. 1 bulan yang lalu tiba-tiba kaki pasien bengkak dan saat bangun dari tempat tidur pasien sempat jatuh. Lalu pasien diperiksakan ke dokter, setelah minum obat dari dokter kaki pasien sembuh, namun beberapa hari yang lalau kambuh bengkak lagi, saat dibawa ke dokter dan di cek darah, dokter mengatakan pasien sakit ginjal. Hasil pemeriksaan ureum = 118,4mg/dl , kretinin = 2,06mg/dl. Keluarga mengatakan beberapa hari ini pasien tidak bisa jalan, bicara tidak jelas, agak pelo, sulit makan , nafas seperti tersengal / sesak nafas , mual dan muntah saat makan , sulit untuk menelan , seperti ada suara saat tidur.
  1. Riwayat Penyakit Keluarga
Suami pasien sudah lama meninggal karena sakit hipertensi. Riwayat keluarga yang lain tidak terkaji.


  1. PENGKAJIAN ABCD

  1. Airway
Jalan nafas pasien tidak efektif , pasien mengalami kesulitan menelan, penurunan reflek menelan. Terpasang Orofaringeal tube
  1. Breathing
Keluarga mengatakan nafas pasien tersengal, Rr : 26X / menit, suara nafas ronkhi, pasien nampak pucat , nampak sianosis, mukosa bibir kering . Terpasang Oksigen masker non rebreathing 6L/m.
  1. Circulation
TD : 130/90 mmHg , Nadi : 134X / menit , CRT : ≥ 3 detik , membran mukosa nampak pucat, akral hangat saat diraba pada ekstremitas atas.

  1. Disability
GCS : E2V2M3
Kesadaran menurun
Pupil isokor
Reflek cahaya +/+
  1. Exposure
Kepala             : mesochephal , ada benjolan-benjolan kecil
Rambut           : putih , rontok , agak kotor
Hidung            : tak ada sekret, terpasang oksigen masker dan NGT
Mulut              : mukosa  kering, gigi sudah banyak yang tanggal, terpasang mayo
Leher               : ada peningkatan JVP
Paru                 :
I ; pengembangan dada simetris, nampak bekas luka pada dada karena pernah gatal-gatal didaerah dada, nafas tak teratur, penurunan reflek batuk dan menelan
P ; vokal fremitus tak terkaji
P ; -
A ; suara nafas ronchi
Jantung            :
I ; ictus cordis tak tampak
P ; batas jantung tak jelas
P ; suara pekak
A ; bunyi jantung ireguler
Abdomen        :
I ; tak ada bekas luka
A ; bising usus ↓
P ; kembung, redup
P ; tak ada pembesaran hepar
Ekstremitas     : bengkak pada kedua ekstremitas bawah , pasien tidak bisa berjalan sejak kakinya bengkak.


  1. ANALASA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS :
~ Keluarga pasien mengatakan tiba-tiba pasien tak sadar
~ Pasien sempat mual , muntah
~ Pasien bicaranya tak jelas ( disartria) , agak pelo
~ Pasien sempat jatuh dari TT
DO :
~ GCS : E2V2M3
~ CRT : ≥ 3 detik
~ Kesadaran Menurun
~ TD : 130/90 mmHg, N : 134X / menit, Rr : 26X / menit
DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intrakranial

            DS :
            ~ Keluarga mengatakan pasien akhir-akhir ini nafasnya nampak tersengal
            ~ Keluarga mengatakan pasien sulit makan karena sakit saat menelan
            DO :
            ~ Rr : 26X / menit
            ~ Kulit nampak pucat
            ~ kuku sianosis
            ~ turgor kulit jelek
            ~ suara nafas ronchi
            ~ nafas tersengal
            DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan

  1. INTERVENSI

DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intrakranial
§  Tujuan             : perfusi jaringan otak dapat tercapai secara normal
§  KH                  :
GCS ; E4V5M6
Kesadaran penuh
TTV ; TD : 120/80 X / menit, Rr : 16 – 20 X / menit, N : 60 – 100 X / menit.
Tak ada kejang
§  Intervensi        :
^ Beri Penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK
^ Observasi TTV → Pasang monitor
^ Beri posisi kepala lebih tinggi 15 – 30 º dari letak jantung
^ Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
→ terpasang RL 20 Tpm , obat digoksin oral

          DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan
§  Tujuan             : Jalan nafas Pasien efektif
§  KH                  :
Pasien tidak sesak nafas
Tidak terdapat ronchi
Tak ada sianosis
Turgor kulit baik
Rr : 16 – 20X / menit
§  Intervensi        :
^ Beri penjelasan pada keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
^ Observasi pola nafas
^ Auskultasi suara nafas
^ Berikan Terapi O2 → 6 L/menit dengan kanul masker non rebreathing
^ Pasang orofaringeal tube

  1. IMPLEMENTASI

DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intrakranial
§  Implementasi   :
^ Memberi Penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK
^ Mengobservasi TTV → Pasang monitor
^ Memberi posisi kepala lebih tinggi 15 – 30 º dari letak jantung
^ Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
→ terpasang RL 20 Tpm , obat digoksin oral.

DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan
§  Implementasi   :
^ Memberi penjelasan pada keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
^ Mengobservasi pola nafas
^ Melakukan auskultasi suara nafas
^ Memberikan Terapi O2 → 6 L/menit dengan kanul masker non rebreathing
^ Memasang orofaringeal tube

  1. EVALUASI

DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intrakranial

DS : Keluarga mengatakan kawatir karena pasien masih belum sadar
DO : Kesadaran belum pulih, GCS : E2V2M3
A   : Masalah belum teratasi
P    : Intervensi dilanjutkan


DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan

DS : -  
DO : nafas tidak tersengal, Rr ; 22X/menit, turgor kulit masih jelek,masih sianosis
A  : masalah teratasi sebagian
P  : intrrvensi dilanjutkan

Tidak ada komentar:

Posting Komentar