RESUME ASUHAN
KEPERAWATAN GADAR
Pada Ny W dengan
CVA
Di IGD RSUD Dr
MOEWARDI SURAKARTA
Disusun Oleh :
Riyana Apri
Wulandari
Lukman Novia
Hakim
Ika Nurdiyanti
Yoyok Sutriyono
AKADEMI
KEPERAWATAN PPNI
SURAKARTA
2011
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. W
Dengan CVA di Ruang IGD RSDM
- PENGKAJIAN
- Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2011
No
CM : 01092693
Diagnosa
Medis : Penurunan kesadaran , CVA
- Identitas Klien
Nama
Klien : Ny W
Umur :
79 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Islam
Pendidikan :
SD
Pekerjaan :
-
Alamat :
Banjarsari , Surakarta
- RIWAYAT PENYAKIT
- Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
- Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari SMRS pasien tidak bisa tidur,
oleh keluarga diberi obat tidur beli di warung. Setelah minunm obat itu pasien
bisa tidur dan sempat bangun, tetapi pasien mendadak tidak sadar, oleh keluarga
dikira pasien tidur, saat dibangunkan tak ada respon, lalu langsung dibawa ke
IGD RSDM.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tak
pernah cek tekanan darah, pernah cek gula darah 1 minggu yang lalu hasilnya
190mg/dl. Pasien belum pernah mondok / di rawat di RS. 3 bulan yang lalau
pasien mengeluh sakit pada tangan kirinya, oleh keluarga diperiksakan ke
dokter, dokter mengatakan pasien sakit herpes dan menyerang tulangnya. 1 bulan
yang lalu tiba-tiba kaki pasien bengkak dan saat bangun dari tempat tidur
pasien sempat jatuh. Lalu pasien diperiksakan ke dokter, setelah minum obat
dari dokter kaki pasien sembuh, namun beberapa hari yang lalau kambuh bengkak lagi,
saat dibawa ke dokter dan di cek darah, dokter mengatakan pasien sakit ginjal.
Hasil pemeriksaan ureum = 118,4mg/dl , kretinin = 2,06mg/dl. Keluarga
mengatakan beberapa hari ini pasien tidak bisa jalan, bicara tidak jelas, agak
pelo, sulit makan , nafas seperti tersengal / sesak nafas , mual dan muntah
saat makan , sulit untuk menelan , seperti ada suara saat tidur.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Suami pasien sudah lama meninggal karena
sakit hipertensi. Riwayat keluarga yang lain tidak terkaji.
- PENGKAJIAN ABCD
- Airway
Jalan nafas pasien tidak efektif , pasien
mengalami kesulitan menelan, penurunan reflek menelan. Terpasang Orofaringeal
tube
- Breathing
Keluarga mengatakan nafas pasien
tersengal, Rr : 26X / menit, suara nafas ronkhi, pasien nampak pucat , nampak
sianosis, mukosa bibir kering . Terpasang Oksigen masker non rebreathing 6L/m.
- Circulation
TD : 130/90 mmHg , Nadi : 134X / menit , CRT
: ≥ 3 detik , membran mukosa nampak pucat, akral hangat saat diraba pada
ekstremitas atas.
- Disability
GCS : E2V2M3
Kesadaran menurun
Pupil isokor
Reflek cahaya +/+
- Exposure
Kepala :
mesochephal , ada benjolan-benjolan kecil
Rambut :
putih , rontok , agak kotor
Hidung :
tak ada sekret, terpasang
oksigen masker dan NGT
Mulut :
mukosa kering, gigi sudah banyak yang
tanggal, terpasang mayo
Leher :
ada peningkatan JVP
Paru :
I ; pengembangan dada simetris, nampak bekas luka pada
dada karena pernah gatal-gatal didaerah dada, nafas tak teratur, penurunan reflek batuk dan menelan
P ; vokal fremitus tak terkaji
P ; -
A ; suara nafas ronchi
Jantung :
I ; ictus cordis tak tampak
P ; batas jantung tak jelas
P ; suara pekak
A ; bunyi jantung ireguler
Abdomen :
I ; tak ada bekas luka
A ; bising usus ↓
P ; kembung, redup
P ; tak ada pembesaran hepar
Ekstremitas : bengkak pada kedua ekstremitas bawah , pasien tidak bisa
berjalan sejak kakinya bengkak.
- ANALASA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS :
~ Keluarga pasien mengatakan tiba-tiba
pasien tak sadar
~ Pasien sempat mual , muntah
~ Pasien bicaranya tak jelas ( disartria)
, agak pelo
~ Pasien sempat jatuh dari TT
DO :
~ GCS : E2V2M3
~ CRT : ≥ 3 detik
~ Kesadaran Menurun
~ TD : 130/90 mmHg, N : 134X / menit, Rr :
26X / menit
DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral
b.d perdarahan intrakranial
DS
:
~
Keluarga mengatakan pasien akhir-akhir ini nafasnya nampak tersengal
~
Keluarga mengatakan pasien sulit makan karena sakit saat menelan
DO
:
~
Rr : 26X / menit
~
Kulit nampak pucat
~
kuku sianosis
~
turgor kulit jelek
~
suara nafas ronchi
~
nafas tersengal
DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penurunan reflek menelan
- INTERVENSI
DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral
b.d perdarahan intrakranial
§ Tujuan :
perfusi jaringan otak dapat tercapai secara normal
§ KH :
GCS ; E4V5M6
Kesadaran
penuh
TTV ; TD :
120/80 X / menit, Rr : 16 – 20 X / menit, N : 60 – 100 X / menit.
Tak ada
kejang
§ Intervensi :
^ Beri Penjelasan pada
keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK
^ Observasi TTV → Pasang
monitor
^ Beri posisi kepala lebih
tinggi 15 – 30 º dari letak jantung
^ Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
→ terpasang
RL 20 Tpm , obat digoksin oral
DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
penurunan reflek menelan
§
Tujuan : Jalan nafas Pasien efektif
§
KH :
Pasien tidak sesak nafas
Tidak terdapat ronchi
Tak ada sianosis
Turgor kulit baik
Rr : 16 – 20X / menit
§
Intervensi :
^ Beri penjelasan pada keluarga tentang sebab dan
akibat ketidakefektifan jalan nafas
^ Observasi pola nafas
^ Auskultasi suara nafas
^ Berikan Terapi O2 → 6 L/menit dengan kanul
masker non rebreathing
^ Pasang orofaringeal tube
- IMPLEMENTASI
DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral
b.d perdarahan intrakranial
§ Implementasi :
^ Memberi Penjelasan pada
keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK
^ Mengobservasi TTV → Pasang
monitor
^ Memberi posisi kepala lebih
tinggi 15 – 30 º dari letak jantung
^ Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat
→ terpasang
RL 20 Tpm , obat digoksin oral.
DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b.d penurunan reflek menelan
§
Implementasi :
^ Memberi penjelasan pada keluarga tentang sebab
dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
^ Mengobservasi pola nafas
^ Melakukan auskultasi suara nafas
^ Memberikan Terapi O2 → 6 L/menit dengan kanul
masker non rebreathing
^ Memasang orofaringeal tube
- EVALUASI
DX : Gangguan perfusi jaringan cerebral
b.d perdarahan intrakranial
DS : Keluarga mengatakan kawatir karena
pasien masih belum sadar
DO : Kesadaran belum pulih, GCS : E2V2M3
A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi dilanjutkan
DX : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b.d penurunan reflek menelan
DS : -
DO : nafas tidak tersengal, Rr ;
22X/menit, turgor kulit masih jelek,masih sianosis
A :
masalah teratasi sebagian
P :
intrrvensi dilanjutkan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar